گـــــواهان:
اینجانب   ………………………………………   صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم.
اینجانب   ………………………………           صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم.
اینجانب    …………………………………….      صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم.
صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست.…………
رئیس شورای اسلامی روستای ……….
مراتب فوق مورد تأیید شورای اسلامی بخش پلان می باشد.